莆医保基金〔2020〕128号

市医保中心，各县区医保分局，各有关医药机构：

　　为进一步规范我市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（简称“定点医药机构”）协议管理工作，根据《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》（国卫医发〔2019〕42号）、《医疗机构基本标准》、《医疗机构管理条例》等文件规定，结合我市实际，决定调整定点医药机构协议管理规定，现印发给你们，请认真贯彻落实。

　　一、取消前置医保政策考试要求，将医保政策考试纳入到现场考核评估评分中。定点医药机构协议管理现场考核评估得分不低于90分为合格，低于90分为不合格。同一法人、同一注册地址连续2次现场考核评估未达到90分的，自最后一次评估不合格确定之日起1年内再次以该地址申请定点的医药机构，医保经办机构不予受理。定点医药机构协议管理评估评分表（2020修订版）见附件。

　　二、定点医疗机构增加床位的，要及时持书面变更申请及有关批准文件，到医保经办机构窗口申报，由医保经办机构根据《医疗机构基本标准》规定的床位设置、卫技人员配置、建筑面积、净使用面积标准组织重新评估后予以办理信息变更，办理时限为20个工作日。

　　三、已定点的零售药店，经市场监督管理部门批准成立连锁药店，由连锁药店总部出具法律经济责任承诺函，原已签订医保定点协议的连锁药店旗下门店直接重新签订医保定点协议（在签订新医保定点协议之前，原门店可继续使用医保刷卡结算）。连锁药店旗下未签订医保定点的其他药店，申请医保新定点时，成立时间按该药店加入连锁药店前的原始设立时间计算（须提供连锁药店总部出具法律经济责任承诺函及新、旧营业执照等能够证明药店历史沿革的材料）。

　　四、定点医药机构自行申请解除医保定点协议后，自解除协议之日起1年内，在原地址的医药机构申请医保定点的，医保经办机构不予受理。

　　五、定点医药机构从业人员（退休人员除外）未全员在莆田缴纳职工医保和生育保险费的，自核查发现之日起直至整改到位，期间发生的医保费用，医保经办机构暂停与定点医药机构结算，待问题整改（包括参保费用补缴）后再予以补结算。同一单位经整改后再次发生此类问题，予以解除医保定点协议，终止医保服务。

　　六、被暂停医保定点服务协议的医药机构，暂停期满后，向医保经办机构申请恢复医保定点服务协议的，由医保经办机构组织现场评估，经核实导致暂停其医保服务的问题整改到位后，予以恢复医保定点服务。

　　本通知自2020年10月1日起执行。纳入一体化管理的村卫生所（社区卫生服务站）执行原政策规定。之前相关规定与本通知规定不一致的，以本通知规定为准。《莆田市医疗保障局关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理评估评分表（2019修订版）的通知》（莆医保基金〔2019〕69号）文件规定不再执行。本通知由莆田市医疗保障局负责解释。

　　附件：1.莆田市基本医疗保险定点医疗机构协议管理评估评分表（2020修订版）

　　2.莆田市基本医疗保险定点零售药店协议管理评估评分表（2020修订版）  　

　　莆田市医疗保障局       

　　2020年8月14日       

 

附件1

莆田市基本医疗保险定点医疗机构协议管理评估评分表（2020修订版） 

医疗机构名称：

评估项目

分值

评分规则

评定方式

得分

一、服务场所（20分）

1.1从申请截止之日起计算，医疗服务场所使用权或租赁合同剩余有效期限。

5

剩余有效期限满3年不足4年，得2分；满4年不足5年，得3分；满5年或产权所有，得5分。

查阅材料

 

1.2现注册地址正式运营1年及以上。

执业西药师考试条件

10

执业许可证发证后，该医疗机构正式运营满1年的，得7分（此项为必须得分项）；1年以上每满一年加1分，最高不超过10分。

查阅材料

 

1.3有独立的服务场所。

3

机构独立设置，布局合理，得3分；机构未独立设置、与零售药店或其他店铺共用经营场所、经营场所不在一楼或无独立进出通道的，得0分。

现场核查

 

1.4建有1个以上面向社会公众的医保政策宣传栏。

2

在医保政策宣传栏公示医保结算流程和医保政策，及时更新，得2分。

现场核查

 

二、服务能力（28分）

2.1医疗机构注册医师情况。

4

该医疗机构第一注册点主任医师，每一人得3分；第一注册点副主任医师，每一人得2分；第一注册点主治医师， 北京执业药师报名入口每一人得1分。最高不超过4分。

查阅材料

 

2.2符合《医疗机构基本标准》规定的医疗机构设置标准， 执业药师考试的报名条件各诊室布局合理。

4

符合《医疗机构基本标准》规定的医疗机构设置标准，报考执业中药师条件得2分；各诊室布局合理，得2分。

现场核查

 

2.3就医指南、导诊及开设便民门诊等便民服务设施完善，环境整洁、就医秩序良好。能够提供节假日门诊服务或急诊服务。

4

有就医指南、导诊，得1分；有候诊椅等便民设施、环境整洁，就医秩序良好，得1分；提供节假日门诊或急诊服务，得1分；有床位的医疗机构设有便民门诊，得1分。

现场核查

 

2.4方便群众就近就医，诊疗科目设置全面。

4

依据卫健部门审批的执业许可证上诊疗科目设置，均有开展得4分，少1个诊疗科目扣2分。

现场核查

 

2.5医疗服务人员执业资质。

6

定点医疗机构为患者提供医疗服务的人员，注册在本医疗机构、具有相应的卫生专业技术资质和人数，相应资质齐全的，得6分（此项为必须得分项）。

查阅材料

 

2.6二级及以上医疗机构医保工作负责人，一级及以下医疗机构法人代表或负责人，及其卫生技术人员、收费员等工作人员均应熟悉医疗保险的政策规定。

3

至少安排1人参加医保政策规定常识考试，当场抽取考试题，60分及以上为合格，得3分；不合格，不得分。

现场核查

 

2.7按要求设置抢救室、配备抢救设备。

3

设置抢救室并配备相关设备，得1分，未设置或设备不齐得0分；医护人员会正确使用，得2分。

现场核查

 

三、内部管理（20分）

3.1医疗机构与职工签订劳动合同，从业人员参加职工基本医疗保险和生育保险情况（注：劳动年龄之外的职工和主要执业点不在本单位的多点执业医师除外）。

4

所有职工均签订劳动合同，且为所有从业人员（退休人员除外）在莆田连续足额缴纳职工医保和生育保险费3个月及以上的，得4分（此项为必须得分项）。

查阅材料

 

3.2无过期失效药品。

2

无过期失效药品，得2分，发现1例次过期失效药品，得0分。

现场抽查20种药品核查

 

3.3门诊处方、住院病历等医疗文书书写符合行业规范。

6

随机抽查6份门诊处方（有住院的再抽查6份住院病历），发现1例次不合理用药、检查、治疗或处方、病历缺失的扣1分（有住院的每例次扣1分）。无法现场提供处方或病历的，得0分。

现场核查

 

3.4医疗服务以基本医疗保险服务项目为主。

3

己开展基本医疗保险服务项目数量占比不足75%的，得0分；75%≤占比<85%的，得1分；≥85%的，得3分。

查阅材料

现场核查

 

3.5药品、医用耗材、医疗服务项目、诊疗等医疗收费合理合规，明码标价，实行医疗收费清单及公开、公示制度。

5

医疗服务收费价格项目合理合规，得2分；有收费公示，明码标价，得1分;实行收费清单制，得1分;能提供机打发票，得1分。抽查5份不同患者（验收前一个月内住院患者）医疗服务住院清单和发票价格，看收费项目及价格是否合理合规，不符合或无法提供5份患者住院清单，得0分。

现场核查

 

四、财务管理（5分）

4.建立符合国家规定的财务管理制度，药品、医疗设备、医用耗材等购、销、存记录真实完整，做到票、账、货相符，资料按规定期限保存齐全。

5

有财务管理制度且制度齐全得1分，有制度但不全得0.5分，无制度得0分；抽查药品、设备、耗材等购、销、存记录，真实完整得2分，发现1例次记录不真实或不完整得0分；票、账、货相符，资料按规定期限保存齐全得2分，发现1例次票、账、货不相符或资料未按规定保存得0分。

现场核查

 

五、信息系统（17分）

5.1具备符合医保接口规范的医疗机构内部管理信息系统。

4

配备符合医保接口规范的医疗机构内部管理信息系统，得4分;未配备的，得0分。

现场核查

 

5.2医疗机构信息管理和视频监控系统具备与医保信息系统对接能力。

10

具有监控设施，得1分；带宽不低于20M，得1分；具备与医保信息系统对接的能力，得3分；监控摄像头能完整记录参保人刷卡取药全过程，得2分，不能完整记录或记录不清晰，得0分；住院部、康复理疗走廊设置视频监控系统（存储时间至少3个月），监控摄像头能完整记录，得3分，不能完整记录、记录不清晰或存储时间少于3个月，得0分。

现场核查

 

5.3结算管理信息（包括门诊信息、住院信息、结算信息）。

3

具备门诊（住院）医生、护士工作站或将门诊（住院）病历、处方（医嘱）等纳入信息系统进行管理，满足开单医生、开单科室、处方（医嘱）相关项目的上传需要，三项及以上不满足不得分。满足医保联网结算需要，一项及以上不满足不得分。

现场核查

 

六、质控管理（10分）

6.1建立内部管理制度，制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

4

有制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用的，得2分；制度不全得1分。配备专门的医保管理人员、专（兼）职财务管理人员，得2分。

查阅材料

现场核查

 

6.2建立医疗质量管理制度，明确医疗质量管理责任人，并能有效落实医疗质量管理制度，对医务人员开展了业务培训。

4

建立首诊负责制度、病历管理制度、急危重患者抢救制度（门诊部除外），有相关纸质文档，制度上墙，得3分；开展了业务培训得1分。

查阅材料

 

6.3建立医疗安全管理制度和医保违规处理制度。

2

初次申请定点的医疗机构书面承诺社会信誉良好，无违法、违规经营行为，无发生重大、特大医疗质量案例事件或药品质量安全事件，再次申请定点的医疗机构书面承诺两年内（不足两年的为整个经营期内）符合以上条件的得2分（此项为必须得分项）。

查阅材料

 

合计

100分

得分合计

 

评估结果：

合格□，不合格□（注：得分不低于90分为合格，低于90分为不合格）

评估人员签名：

 

评估日期：    年     月    日

 

备注：1.标注为“此项为必须得分项”的项目得分为申请医保定点的前提条件，如该项目未得分，医保经办机构不予受理其医保定点申请。

    2.医养结合养老机构内设的医疗机构和列入市政府文件或会议纪要明确给予支持的医疗机构，不受本表中医疗服务场所剩余使用期限和医疗机构执业许可证发证后正式运营时间的限制，相关评分项不扣分。

    3.定点医疗机构申报信息变更时，该评估表中项目1.2、2.4、2.5、2.7为合理缺项，现场评估时不予扣分（该项目得满分）。营业执照上统一社会信用代码改变视为新的医疗机构，需重新申报医保定点。

附件2

莆田市基本医疗保险定点零售药店协议管理评估评分表（2020修订版） 

药店名称:

备注：1.标注为“此项为必须得分项”的项目得分为申请医保定点的前提条件，如该项目未得分，医保经办机构不予受理其医保定点申请。

2.定点零售药店申报信息变更时执业药师继续教育平台入口，该评估表中项目1.4为合理缺项，现场评估时不予扣分（该项目得满分）。营业执照上统一社会信用代码改变视为新的零售药店，需重新申报医保定点。